É sempre difícil falar sobre cannabis medicinal, pois é um assunto muito debatido e sensível. A legalização e a diferenciação entre o uso medicinal e recreativo representam um problema real. Certamente, existem controvérsias importantes relacionadas à cultura e às normas sociais, e não apenas negativas: frequentemente, seus defensores baseiam-se no argumento de que é mais saudável porque se trata de um produto “natural” em vez de ser sintetizado em laboratório como muitos outros medicamentos, embora, do ponto de vista químico, isso não seja um argumento totalmente sensato. Por outro lado, muitas associações de pacientes são favoráveis ao uso e à legalização da cannabis como droga, uma posição que decorre das experiências positivas coletadas a cada dia entre os pacientes tratados com este medicamento.
O objetivo deste artigo é esclarecer as características desta planta, do ponto de vista farmacológico, mas também jurídico e burocrático, concluindo com um parêntese sobre os últimos dados científicos coletados sobre sua utilização na síndrome fibromiálgica (FM).
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Os compostos conhecidos por estarem associados à planta de cannabis são o THC (tetra-hidrocanabinol) e o CBD (canabidiol). Essas substâncias fazem parte da grande família dos “canabinoides”, que inclui não apenas o THC e o CBD, mas também dezenas de outros compostos contidos na cannabis (cannabiciclol, canabicromeno, canabitriol e muitos outros). O THC e o CBD são os canabinoides mais importantes e mais estudados. Além dos canabinoides, a cannabis contém centenas de outras substâncias, como flavonoides e terpenos, que estão apenas no centro de muitos estudos recentes e parecem também ter propriedades benéficas. É particularmente importante enfatizar esse conceito para distinguir as duas principais classes de medicamentos: os canabinoides sintéticos e os medicamentos à base de toda a inflorescência da cannabis, dos quais falaremos neste artigo. Os canabinoides sintéticos são compostos puros: a nabilona, por exemplo, é composta de THC puro. Essas substâncias puras podem ser sintetizadas em laboratório ou extraídas diretamente da planta. Em todos os casos, elas contêm muito menos ingredientes ativos do que a inflorescência integral da cannabis.
Os diferentes tipos de cannabis se diferenciam por seu teor de THC e CBD (por exemplo: Bedrocan 19% THC), que são os compostos mais estudados, mas não se deve esquecer todo o arsenal de ingredientes ativos contidos na planta. Na Itália, os medicamentos baseados na inflorescência inteira vêm da Holanda (como o bédiol ou a Bedrolite) e do Canadá (Pedanios). A Itália também começou a produzir mudas de cannabis há alguns anos, em duas variedades chamadas FM1 ou FM2. Por que escolher uma variedade em vez de outra, com o mesmo percentual de THC ou CBD? As inflorescências são quimicamente equivalentes, FM1 e FM2 podem apresentar uma maior variabilidade do percentual de canabinoides contidos (o valor de THC varia entre 13 e 20% no FM1, enquanto a Bedrocan garante uma titulação de cerca de 19 a 22%).
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Do ponto de vista legislativo, a cannabis medicinal na Itália é legal desde 2013. Deve ser utilizada, na Itália, como tratamento de suporte para os tratamentos padrão, quando (cito o site do Ministério da Saúde, salute.gov.it) “este último não produziu os efeitos desejados, ou causou efeitos colaterais intoleráveis, ou requer aumentos de dose que deveriam resultar em efeitos colaterais”. A cannabis medicinal pode ser prescrita por qualquer médico registrado na Associação dos Médicos, utilizando receita branca não reproduzível (de acordo com a lei Di Bella), na qual o nome do paciente não deve ser escrito, mas um código alfanumérico único. Ao se apresentar na farmácia com essa receita, qualquer paciente que sofra das doenças indicadas pelo ministério pode comprar o medicamento à base de cannabis; no entanto, o reembolso do medicamento em si (ou seja, o fato de que o medicamento seja da “categoria A”) fica a critério de cada região ou das províncias autônomas. O reembolso requer tanto a receita vermelha, que pode ser feita pelo médico de família, quanto o plano de tratamento, que só pode ser preenchido pelo especialista, e que é válido por no máximo 6 meses (como acontece, por exemplo, para um tratamento anticoagulante oral). Por fim, as receitas à base de cannabis são magistrais, ou seja, são preparadas pelo farmacêutico. Em resumo: o farmacêutico recebe a inflorescência integral, que deverá ser transformada em medicamento, que pode ser tomado pelo paciente. O farmacêutico, através de uma série de preparações químicas e extrações dos princípios ativos, preparará o óleo, a cápsula, a decocção, etc., de acordo com a prescrição do médico. Essas etapas complexas explicam não apenas por que todas as farmácias não preparam cannabis medicinal, mas também seu alto custo.
Sendo a FM uma doença crônica, a via de administração preferida é a via oral, o que facilita a absorção lenta e, portanto, prolonga o efeito. Como em todos os outros medicamentos, deve-se começar a tomá-lo em uma dose mínima, aumentando gradualmente a dose, a fim de evitar efeitos colaterais enquanto maximiza a eficácia. É importante lembrar que a cannabis tem uma baixa interação com outros medicamentos, podendo geralmente ser adicionada ao seu tratamento base e tem uma frequência mais baixa de efeitos indesejáveis graves: se compararmos com os opioides (codeína, morfina, oxicodona, fentanil), vemos como a cannabis causa muito menos intolerância e dependência.
A cannabis é uma droga natural utilizada há centenas de anos, especialmente na Índia e na China, para tratar diversas doenças, incluindo a dor. Nos últimos anos, muitos estudos científicos confirmaram sua eficácia no tratamento da dor crônica. A FM é uma doença muito complexa para a qual a cannabis poderia ser um trunfo, especialmente para pacientes que não encontram benefício nos tratamentos convencionais, ou que deveriam aumentar a dosagem ao risco de provocar efeitos colaterais. Os dados da literatura científica sobre cannabis e FM ainda são controversos, especialmente devido à falta de estudos de longo prazo bem estruturados que confirmem sua eficácia. Os dados preliminares e, sobretudo, as impressões subjetivas dos pacientes são encorajadoras. Alguns desses dados foram coletados em nosso centro, o hospital universitário “Luigi Sacco” de Milão. Em um estudo publicado este ano, acompanhamos 100 pacientes com fibromialgia durante 6 meses de tratamento com cannabis, que havia sido adicionada ao seu tratamento base. 30% dos pacientes apresentaram uma melhora significativa do sono e da qualidade de vida, enquanto muitos pacientes obtiveram uma melhora moderada da ansiedade e da depressão (os resultados foram registrados por meio de questionários). Quase metade dos pacientes diminuiu seu tratamento analgésico concomitante. Dois outros estudos publicados no ano passado destacam que, em média, a impressão da eficácia do tratamento com cannabis em pacientes com fibromialgia é alta.
Quais conclusões podemos tirar? Em primeiro lugar, é importante ressaltar a importância da percepção subjetiva ao medir a eficácia de um medicamento, um aspecto fundamental tanto para o paciente com FM em relação à cannabis quanto para qualquer outro tipo de patologia ou medicamento. O efeito placebo é conhecido, que é uma melhora induzida pelas expectativas positivas do paciente, enquanto poucos conhecem o efeito nocebo, que é uma agravamento da sintomatologia causado por expectativas negativas. Isso é particularmente relevante para a cannabis, que carrega um fardo emocional relacionado à cultura, expectativas, educação e valores morais, que pode realmente afetar o efeito da droga de maneira significativa. Por outro lado, se é essencial superar as dúvidas e reticências culturais, também é verdade que a cannabis medicinal não deve ser considerada como um “remédio definitivo” para a FM. Pode ser eficaz em 30 a 50% dos pacientes (um percentual que corresponde ao de outros medicamentos utilizados para a FM, como a duloxetina), e apenas para alguns sintomas. Pode-se, no entanto, considerar uma alternativa mais segura aos opioides. Em geral, a estratégia terapêutica deve ser baseada na gradualidade, na experiência clínica e na aliança médico-paciente.
Dr. Valeria Giorgi
Pesquisadora no hospital universitário “Luigi Sacco” de Milão
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