È sempre difficile parlare di cannabis medica, poiché si tratta di un argomento molto discusso e sensibile. La legalizzazione e la differenziazione tra uso medico e ricreativo pongono un reale problema. Ci sono sicuramente importanti controversie legate alla cultura e alle norme sociali, e non solo negative: spesso, i suoi sostenitori si basano sull’argomento che è più sano perché si tratta di un prodotto “naturale” invece di essere sintetizzato in laboratorio come molti altri farmaci, anche se da un punto di vista chimico non si tratta di un argomento del tutto sensato. D’altra parte, molte associazioni di pazienti sono favorevoli all’uso e alla legalizzazione della cannabis come droga, una posizione che deriva dalle esperienze positive raccolte ogni giorno tra i pazienti trattati con questo medicinale.
Lo scopo di questo articolo è chiarire le caratteristiche di questa pianta, da un punto di vista farmacologico, ma anche giuridico e burocratico, concludendo con una parentesi sulle ultime evidenze scientifiche raccolte riguardo al suo utilizzo nella sindrome fibromialgica (FM).
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I composti noti per essere associati alla pianta di cannabis sono il THC (tetraidrocannabinolo) e il CBD (cannabidiolo). Queste sostanze fanno parte della grande famiglia dei “cannabinoidi”, che comprende non solo il THC e il CBD, ma anche decine di altri composti contenuti nella cannabis (cannabiciclolo, cannabicromene, cannabitriolo e molti altri). Il THC e il CBD sono i cannabinoidi più importanti e studiati. Oltre ai cannabinoidi, la cannabis contiene centinaia di altre sostanze, come flavonoidi e terpeni, che sono al centro di molti studi recenti e sembrano avere anch’essi proprietà benefiche. È particolarmente importante sottolineare questo concetto per distinguere le due principali classi di farmaci: i cannabinoidi sintetici e i farmaci a base di tutta l’infiorescenza della cannabis, di cui parleremo in questo articolo. I cannabinoidi sintetici sono composti puri: il nabilone, ad esempio, è costituito da THC puro. Queste sostanze pure possono essere sintetizzate in laboratorio o estratte direttamente dalla pianta. In ogni caso, contengono molto meno principi attivi rispetto all’infiorescenza integrale della cannabis.
I diversi tipi di cannabis si differenziano per il loro contenuto di THC e CBD (ad esempio: Bedrocan 19% THC), che sono i composti più studiati, ma non bisogna dimenticare tutto l’armamentario dei principi attivi contenuti nella pianta. In Italia, i farmaci basati sull’infiorescenza intera provengono dall’Olanda (come il bédiol o la Bedrolite) e dal Canada (Pedanios). L’Italia ha anche iniziato a produrre piante di cannabis qualche anno fa, in due varietà chiamate FM1 o FM2. Perché scegliere una varietà piuttosto che un’altra, con la stessa percentuale di THC o CBD? Le infiorescenze sono chimicamente equivalenti, FM1 e FM2 possono presentare una maggiore variabilità della percentuale di cannabinoidi contenuti (il valore di THC è compreso tra il 13 e il 20% in FM1, mentre Bedrocan garantisce un titolaggio di circa 19-22%).
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Da un punto di vista legislativo, la cannabis medica in Italia è legale dal 2013. Deve essere utilizzata, in Italia, come trattamento di supporto ai trattamenti standard, quando (cito il sito web del Ministero della Salute, salute.gov.it) “quest’ultimo non ha prodotto gli effetti desiderati, ha provocato effetti collaterali non tollerabili, o richiede aumenti di dose che dovrebbero comportare effetti collaterali”. La cannabis medica può essere prescritta da qualsiasi medico iscritto all’Ordine dei medici, utilizzando ricetta bianca non ripetibile (ai sensi della legge Di Bella), sulla quale non deve essere scritto il nome del paziente ma un codice alfanumerico unico. Presentandosi in farmacia con questa ricetta, ogni paziente affetto dalle patologie indicate dal ministero può acquistare il farmaco a base di cannabis; tuttavia, il rimborso del farmaco stesso (cioè il fatto che il farmaco sia di “categoria A”) è a discrezione di ogni regione o province autonome. Il rimborso richiede sia la ricetta rossa, che può essere fatta anche dal medico di famiglia, sia il piano terapeutico, che può essere compilato solo dallo specialista, e che è valido per un massimo di 6 mesi (come avviene, ad esempio, per un trattamento anticoagulante orale). Infine, le ricette a base di cannabis sono magistrali, cioè vengono preparate dal farmacista. In breve: il farmacista riceve l’infiorescenza intera, che dovrà essere trasformata in medicinale, che può essere assunto dal paziente. Il farmacista, attraverso una serie di preparazioni chimiche ed estrazioni dei principi attivi, preparerà l’olio, la capsula, la decozione, ecc… secondo la prescrizione del medico. Questi passaggi complessi spiegano non solo perché tutte le farmacie non preparano cannabis medica, ma anche il suo costo elevato.
La FM essendo una malattia cronica, la via di somministrazione preferita è quella orale, il che facilita l’assorbimento lento e prolunga quindi l’effetto. Come per tutti gli altri farmaci, è necessario iniziare a prenderlo a una dose minima, per poi aumentare progressivamente la dose, al fine di evitare effetti collaterali massimizzando l’efficacia. È importante ricordare che la cannabis ha una bassa interazione con altri farmaci, quindi può generalmente essere aggiunta al proprio trattamento di base e ha una frequenza più bassa di effetti indesiderati gravi: se si confronta con gli oppioidi (codeina, morfina, ossicodone, fentanyl), si vede come la cannabis dia molto meno intolleranza e dipendenza.
La cannabis è una droga naturale utilizzata da centinaia di anni, in particolare in India e Cina, per trattare vari mali, incluso il dolore. Negli ultimi anni, numerosi studi scientifici hanno confermato la sua efficacia nel trattamento del dolore cronico. La FM è una malattia molto complessa per la quale la cannabis potrebbe essere un valore aggiunto, in particolare per i pazienti che non trovano beneficio dai trattamenti convenzionali, o che dovrebbero aumentare il dosaggio a rischio di provocare effetti collaterali. I dati della letteratura scientifica riguardanti la cannabis e la FM sono ancora controversi, soprattutto a causa della mancanza di studi a lungo termine ben strutturati che confermino la loro efficacia. I dati preliminari e soprattutto le impressioni soggettive dei pazienti sono incoraggianti. Alcuni di questi dati sono stati raccolti nel nostro centro, l’ospedale universitario “Luigi Sacco” di Milano. In uno studio pubblicato quest’anno, abbiamo seguito 100 pazienti affetti da fibromialgia per 6 mesi di trattamento con cannabis, che era stata aggiunta al loro trattamento di base. Il 30% dei pazienti ha ottenuto un miglioramento significativo del sonno e della qualità della vita, mentre molti pazienti hanno ottenuto un miglioramento moderato dell’ansia e della depressione (i risultati sono stati registrati mediante questionari). Quasi la metà dei pazienti ha ridotto il proprio trattamento analgesico concomitante. Altri due studi pubblicati l’anno scorso evidenziano che in media, l’impressione dell’efficacia del trattamento con cannabis nei pazienti affetti da fibromialgia è elevata.
Quali conclusioni possiamo trarre? Innanzitutto, è necessario sottolineare l’importanza della percezione soggettiva quando si tratta di misurare l’efficacia di un farmaco, un aspetto fondamentale sia per il paziente affetto da FM nella cannabis sia per qualsiasi altro tipo di patologia o farmaco. L’effetto placebo è noto, cioè un miglioramento indotto dalle aspettative positive del paziente, mentre pochi conoscono l’effetto nocebo, che è un aggravamento della sintomatologia dato da aspettative negative. Questo è particolarmente pertinente per la cannabis, che comporta un fardello emotivo legato alla cultura, alle aspettative, all’educazione e ai valori morali, che può realmente influenzare l’effetto del farmaco in modo significativo. D’altra parte, se è essenziale superare i dubbi e le reticenze culturali, è anche vero che la cannabis medica non deve essere considerata un “rimedio definitivo” per la FM. Può essere efficace nel 30-50% dei pazienti (una percentuale che corrisponde a quella di altri farmaci utilizzati per la FM, come la duloxetina), e solo per alcuni sintomi. Si può comunque considerare, un’alternativa più sicura agli oppioidi. In generale, la strategia terapeutica deve basarsi sulla gradualità, sull’esperienza clinica e sull’alleanza medico-paziente.
Dr. Valeria Giorgi
Ricercatrice presso l’ospedale universitario “Luigi Sacco” di Milano
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