Siempre es difícil hablar de cannabis medicinal, ya que se trata de un tema muy debatido y sensible. La legalización y la diferenciación entre el uso médico y recreativo plantean un verdadero problema. Sin duda, hay controversias importantes relacionadas con la cultura y las normas sociales, y no solo negativas: a menudo, sus partidarios se basan en el argumento de que es más saludable porque se trata de un producto “natural” en lugar de ser sintetizado en laboratorio como muchos otros medicamentos, aunque desde un punto de vista químico, no es un argumento del todo sensato. Por otro lado, muchas asociaciones de pacientes apoyan el uso y la legalización del cannabis como droga, una posición que surge de las experiencias positivas recogidas cada día entre los pacientes tratados con este medicamento.
El objetivo de este artículo es aclarar las características de esta planta, desde un punto de vista farmacológico, pero también jurídico y burocrático, concluyendo con un paréntesis sobre los últimos datos científicos recopilados sobre su uso en el síndrome fibromiálgico (FM)).
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Los compuestos conocidos por estar asociados a la planta de cannabis son el THC (tetrahidrocannabinol) y el CBD (cannabidiol). Estas sustancias forman parte de la gran familia de los “cannabinoides”, que incluye no solo el THC y el CBD, sino también decenas de otros compuestos presentes en el cannabis (cannabiciclol, cannabicromeno, cannabitriol y muchos más). El THC y el CBD son los cannabinoides más importantes y estudiados. Además de los cannabinoides, el cannabis contiene cientos de otras sustancias, como flavonoides y terpenos, que están en el centro de numerosos estudios recientes y también parecen tener propiedades beneficiosas. Es particularmente importante enfatizar este concepto para distinguir las dos principales clases de medicamentos: los cannabinoides sintéticos y los medicamentos a base de toda la inflorescencia del cannabis, de los que hablaremos en este artículo. Los cannabinoides sintéticos son compuestos puros: la nabilona, por ejemplo, está compuesta de THC puro. Estas sustancias puras pueden ser sintetizadas en laboratorio o extraídas directamente de la planta. En cualquier caso, contienen mucho menos ingredientes activos que la inflorescencia completa del cannabis.
Los diferentes tipos de cannabis se diferencian por su contenido de THC y CBD (por ejemplo: Bedrocan 19% THC), que son los compuestos más estudiados, pero no se debe olvidar todo el conjunto de ingredientes activos presentes en la planta. En Italia, los medicamentos basados en la inflorescencia entera provienen de Holanda (como el bédiol o la Bedrolite) y de Canadá (Pedanios). Italia también ha comenzado a producir plantas de cannabis hace unos años, en dos variedades llamadas FM1 o FM2. ¿Por qué elegir una variedad en lugar de otra, con el mismo porcentaje de THC o CBD? Las inflorescencias son químicamente equivalentes, FM1 y FM2 pueden presentar una mayor variabilidad en el porcentaje de cannabinoides contenidos (el valor de THC oscila entre el 13 y el 20% en FM1, mientras que Bedrocan garantiza una titulación de aproximadamente 19 a 22%).
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Desde un punto de vista legislativo, el cannabis medicinal en Italia es legal desde 2013. Debe ser utilizado, en Italia, como tratamiento de apoyo para los tratamientos estándar, cuando (cito el sitio web del Ministerio de Salud, salute.gov.it) “este último no ha producido los efectos deseados, ha provocado efectos secundarios no tolerables, o requiere aumentos de dosis que deberían provocar efectos secundarios”. El cannabis medicinal puede ser prescrito por cualquier médico inscrito en la Asociación de Médicos, utilizando receta blanca no reproducible (de acuerdo con la ley Di Bella), en la que no debe escribirse el nombre del paciente, sino un código alfanumérico único. Al presentarse en la farmacia con esta receta, cualquier paciente que sufra de las enfermedades indicadas por el ministerio puede comprar el medicamento a base de cannabis; sin embargo, el reembolso del medicamento en sí (es decir, el hecho de que el medicamento sea de “categoría A”) queda a discreción de cada región o de las provincias autónomas. El reembolso requiere tanto la receta roja, que también puede ser realizada por el médico de familia, como el plan de tratamiento, que solo puede ser completado por el especialista, y que es válido por un máximo de 6 meses (como ocurre, por ejemplo, con un tratamiento anticoagulante oral). Finalmente, las recetas a base de cannabis son magistrales, es decir, son preparadas por el farmacéutico. En resumen: el farmacéutico recibe la inflorescencia completa, que deberá ser transformada en medicamento, que puede ser tomado por el paciente. El farmacéutico, a través de una serie de preparaciones químicas y extracciones de los principios activos, preparará el aceite, la cápsula, la decocción, etc., según la prescripción del médico. Estos pasos complejos explican no solo por qué todas las farmacias no preparan cannabis medicinal, sino también su alto costo.
Dado que la FM es una enfermedad crónica, la vía de administración preferida es la vía oral, lo que facilita la absorción lenta y, por lo tanto, prolonga el efecto. Al igual que con todos los demás medicamentos, se debe comenzar a tomar a una dosis mínima, y luego aumentar gradualmente la dosis, para evitar efectos secundarios mientras se maximiza la eficacia. Es importante recordar que el cannabis tiene una baja interacción con otros medicamentos, por lo que generalmente puede ser añadido a su tratamiento base y tiene una frecuencia más baja de efectos indeseables graves: si comparamos con los opioides (codeína, morfina, oxicodona, fentanilo), vemos cómo el cannabis produce mucho menos intolerancia y dependencia.
El cannabis es una droga natural utilizada desde hace cientos de años, especialmente en India y China, para tratar diversos males, incluyendo el dolor. En los últimos años, numerosos estudios científicos han confirmado su eficacia en el tratamiento del dolor crónico. La FM es una enfermedad muy compleja para la cual el cannabis podría ser un activo, especialmente para los pacientes que no encuentran beneficio en los tratamientos convencionales, o que deberían aumentar la dosis al riesgo de provocar efectos secundarios. Los datos de la literatura científica sobre el cannabis y la FM siguen siendo controvertidos, especialmente debido a la falta de estudios a largo plazo bien estructurados que confirmen su eficacia. Los datos preliminares y, sobre todo, las impresiones subjetivas de los pacientes son alentadoras. Algunos de estos datos han sido recopilados en nuestro centro, el hospital universitario “Luigi Sacco” de Milán. En un estudio publicado este año, seguimos a 100 pacientes con fibromialgia durante 6 meses de tratamiento con cannabis, que había sido añadido a su tratamiento base. El 30% de los pacientes obtuvo una mejora significativa del sueño y de la calidad de vida, mientras que muchos pacientes lograron una mejora moderada de la ansiedad y la depresión (los resultados fueron registrados mediante cuestionarios). Casi la mitad de los pacientes disminuyó su tratamiento analgésico concomitante. Otros dos estudios publicados el año pasado destacan que, en promedio, la impresión de la eficacia del tratamiento con cannabis en pacientes con fibromialgia es alta.
¿Qué conclusiones podemos sacar? En primer lugar, es necesario subrayar la importancia de la percepción subjetiva cuando se trata de medir la eficacia de un medicamento, un aspecto fundamental tanto para el paciente con FM en el cannabis como para cualquier otro tipo de patología o medicamento. Se conoce el efecto placebo, que es una mejora inducida por las expectativas positivas del paciente, mientras que pocos conocen el efecto nocebo, que es un agravamiento de la sintomatología dado por expectativas negativas. Esto es particularmente relevante para el cannabis, que conlleva una carga emocional relacionada con la cultura, las expectativas, la educación y los valores morales, que puede afectar realmente el efecto de la droga de manera significativa. Por otro lado, si es esencial superar las dudas y reticencias culturales, también es cierto que el cannabis medicinal no debe ser considerado como un “remedio definitivo” para la FM. Puede ser eficaz en el 30 al 50% de los pacientes (un porcentaje que corresponde al de otros medicamentos utilizados para la FM, como la duloxetina), y solo para algunos síntomas. Sin embargo, se puede considerar como una alternativa más segura a los opioides. En general, la estrategia terapéutica debe basarse en la gradualidad, la experiencia clínica y la alianza médico-paciente.
Dra. Valeria Giorgi
Investigadora en el hospital universitario “Luigi Sacco” de Milán
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