Es ist immer schwierig, über medizinisches Cannabis zu sprechen, da es sich um ein sehr diskutiertes und sensibles Thema handelt. Die Legalisierung und die Unterscheidung zwischen medizinischem und Freizeitgebrauch stellen ein echtes Problem dar. Es gibt sicherlich bedeutende Kontroversen, die mit der Kultur und den sozialen Normen verbunden sind, und nicht nur negative: Oft stützen sich die Befürworter auf das Argument, dass es gesünder ist, weil es sich um ein „natürliches“ Produkt handelt, anstatt im Labor synthetisiert zu werden wie viele andere Medikamente, obwohl es aus chemischer Sicht kein ganz schlüssiges Argument ist. Andererseits sind viele Patientenverbände für den Gebrauch und die Legalisierung von Cannabis als Droge, eine Position, die sich aus den positiven Erfahrungen ergibt, die täglich zwischen den Patienten gemacht werden, die mit diesem Medikament behandelt werden.
Das Ziel dieses Artikels ist es, die Merkmale dieser Pflanze aus pharmakologischer, aber auch rechtlicher und bürokratischer Sicht zu klären, und schließt mit einem Exkurs über die neuesten wissenschaftlichen Daten zu ihrer Verwendung im fibromyalgischen Syndrom (FM) ab.
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Die Verbindungen, die mit der Cannabispflanze assoziiert sind, sind THC (Tetrahydrocannabinol) und CBD (Cannabidiol). Diese Substanzen gehören zur großen Familie der „Cannabinoide“, die nicht nur THC und CBD umfasst, sondern auch Dutzende anderer Verbindungen, die im Cannabis enthalten sind (Cannabicyclol, Cannabichromen, Cannabitriol und viele andere). THC und CBD sind die wichtigsten und am besten untersuchten Cannabinoide. Neben den Cannabinoiden enthält Cannabis Hunderte anderer Substanzen, wie Flavonoide und Terpene, die im Mittelpunkt vieler aktueller Studien stehen und ebenfalls vorteilhafte Eigenschaften zu haben scheinen. Es ist besonders wichtig, dieses Konzept hervorzuheben, um die beiden Hauptklassen von Medikamenten zu unterscheiden: synthetische Cannabinoide und Medikamente auf Basis der gesamten Blüte des Cannabis, über die wir in diesem Artikel sprechen werden. Synthetische Cannabinoide sind reine Verbindungen: Nabilon beispielsweise besteht aus reinem THC. Diese reinen Substanzen können im Labor synthetisiert oder direkt aus der Pflanze extrahiert werden. In jedem Fall enthalten sie viel weniger aktive Inhaltsstoffe als die gesamte Blüte des Cannabis.
Die verschiedenen Arten von Cannabis unterscheiden sich durch ihren THC- und CBD-Gehalt (zum Beispiel: Bedrocan 19% THC), die die am besten untersuchten Verbindungen sind, aber man sollte nicht die gesamte Palette der aktiven Inhaltsstoffe, die in der Pflanze enthalten sind, vergessen. In Italien stammen die Medikamente auf Basis der gesamten Blüte aus Holland (wie Bedrocan oder Bedrolite) und Kanada (Pedanios). Italien hat vor einigen Jahren auch begonnen, Cannabispflanzen in zwei Sorten namens FM1 oder FM2 zu produzieren. Warum sollte man eine Sorte der anderen vorziehen, wenn sie denselben Prozentsatz an THC oder CBD haben? Die Blüten sind chemisch gleichwertig, FM1 und FM2 können eine größere Variabilität des Gehalts an enthaltenen Cannabinoiden aufweisen (der THC-Wert liegt zwischen 13 und 20 % in FM1, während Bedrocan eine Titration von etwa 19 bis 22 % garantiert).
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Aus gesetzgeberischer Sicht ist medizinisches Cannabis in Italien seit 2013 legal. Es muss in Italien als unterstützende Behandlung für Standardbehandlungen verwendet werden, wenn (ich zitiere die Website des Gesundheitsministeriums, salute.gov.it) „letztere nicht die gewünschten Effekte erzielt hat, entweder unerträgliche Nebenwirkungen verursacht hat oder Dosissteigerungen erfordert, die Nebenwirkungen hervorrufen würden“. Medizinisches Cannabis kann von jedem Arzt, der bei der Ärztekammer registriert ist, verschrieben werden, unter Verwendung eines nicht reproduzierbaren weißen Rezepts (gemäß dem Di Bella-Gesetz), auf dem der Name des Patienten nicht geschrieben werden darf, sondern ein einzigartiger alphanumerischer Code. Wenn sich ein Patient mit diesem Rezept in der Apotheke vorstellt, kann er das auf Cannabis basierende Medikament kaufen; jedoch liegt die Erstattung des Medikaments selbst (d.h. ob das Medikament „Kategorie A“ ist) im Ermessen jeder Region oder der autonomen Provinzen. Die Erstattung erfordert sowohl das rote Rezept, das auch vom Hausarzt ausgestellt werden kann, als auch den Behandlungsplan, der nur vom Facharzt ausgefüllt werden kann und maximal 6 Monate gültig ist (wie es beispielsweise bei einer oralen Antikoagulationstherapie der Fall ist). Schließlich sind die Rezepte auf Cannabis magistral, das heißt, sie werden vom Apotheker zubereitet. Kurz gesagt: Der Apotheker erhält die gesamte Blüte, die in ein Medikament umgewandelt werden muss, das vom Patienten eingenommen werden kann. Der Apotheker wird durch eine Reihe chemischer Zubereitungen und Extraktionen der Wirkstoffe das Öl, die Kapsel, die Dekokt usw. gemäß der Verschreibung des Arztes vorbereiten. Diese komplexen Schritte erklären nicht nur, warum nicht alle Apotheken medizinisches Cannabis zubereiten, sondern auch die hohen Kosten.
Da FM eine chronische Erkrankung ist, ist der bevorzugte Verabreichungsweg der orale Weg, was die langsame Absorption erleichtert und somit die Wirkung verlängert. Wie bei allen anderen Medikamenten sollte man mit einer minimalen Dosis beginnen und diese dann schrittweise erhöhen, um Nebenwirkungen zu vermeiden und gleichzeitig die Wirksamkeit zu maximieren. Es ist wichtig zu beachten, dass Cannabis eine geringe Wechselwirkung mit anderen Medikamenten hat, sodass es in der Regel zu Ihrer Basisbehandlung hinzugefügt werden kann und eine geringere Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter Wirkungen aufweist: Wenn man es mit Opioiden (Codein, Morphin, Oxycodon, Fentanyl) vergleicht, sieht man, dass Cannabis viel weniger Unverträglichkeit und Abhängigkeit verursacht.
Cannabis ist eine natürliche Droge, die seit Hunderten von Jahren, insbesondere in Indien und China, zur Behandlung verschiedener Beschwerden, einschließlich Schmerzen, verwendet wird. In den letzten Jahren haben zahlreiche wissenschaftliche Studien seine Wirksamkeit bei der Behandlung von chronischen Schmerzen bestätigt. FM ist eine sehr komplexe Erkrankung, für die Cannabis ein Vorteil sein könnte, insbesondere für Patienten, die keinen Nutzen aus konventionellen Behandlungen ziehen oder die die Dosierung erhöhen müssten, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Die Daten aus der wissenschaftlichen Literatur zu Cannabis und FM sind weiterhin umstritten, insbesondere aufgrund des Mangels an gut strukturierten Langzeitstudien, die deren Wirksamkeit bestätigen. Die vorläufigen Daten und insbesondere die subjektiven Eindrücke der Patienten sind ermutigend. Einige dieser Daten wurden in unserem Zentrum, dem Universitätskrankenhaus „Luigi Sacco“ in Mailand, gesammelt. In einer in diesem Jahr veröffentlichten Studie haben wir 100 Patienten mit Fibromyalgie über 6 Monate mit Cannabis behandelt, das zu ihrer Basisbehandlung hinzugefügt wurde. 30 % der Patienten zeigten eine signifikante Verbesserung des Schlafs und der Lebensqualität, während viele Patienten eine moderate Verbesserung von Angst und Depressionen erfuhren (die Ergebnisse wurden mittels Fragebögen erfasst). Fast die Hälfte der Patienten reduzierte ihre begleitende Schmerztherapie. Zwei weitere Studien, die im letzten Jahr veröffentlicht wurden, heben hervor, dass im Durchschnitt der Eindruck von der Wirksamkeit der Cannabisbehandlung bei Patienten mit Fibromyalgie hoch ist.
Welche Schlussfolgerungen können wir ziehen? Zunächst einmal muss die Bedeutung der subjektiven Wahrnehmung hervorgehoben werden, wenn es darum geht, die Wirksamkeit eines Medikaments zu messen, ein grundlegender Aspekt sowohl für den Patienten mit FM im Cannabis als auch für jede andere Art von Pathologie oder Medikament. Der Placebo-Effekt ist bekannt, was eine Verbesserung ist, die durch die positiven Erwartungen des Patienten induziert wird, während nur wenige den Nocebo-Effekt kennen, der eine Verschlechterung der Symptomatik aufgrund negativer Erwartungen ist. Dies ist besonders relevant für Cannabis, das eine emotionale Last in Bezug auf Kultur, Erwartungen, Bildung und moralische Werte mit sich bringt, die tatsächlich die Wirkung des Medikaments erheblich beeinflussen kann. Andererseits ist es zwar entscheidend, kulturelle Zweifel und Vorbehalte zu überwinden, so ist es auch wahr, dass medizinisches Cannabis nicht als „endgültiges Heilmittel“ für FM betrachtet werden sollte. Es kann bei 30 bis 50 % der Patienten wirksam sein (ein Prozentsatz, der dem anderer Medikamente für FM entspricht, wie Duloxetin) und nur für bestimmte Symptome. Man kann jedoch eine sicherere Alternative zu Opioiden in Betracht ziehen. Im Allgemeinen sollte die therapeutische Strategie auf Gradualität, klinischer Erfahrung und der Allianz zwischen Arzt und Patient basieren.
Dr. Valeria Giorgi
Forscherin am Universitätskrankenhaus „Luigi Sacco“ in Mailand
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